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Eckpunkte eines Versorgungsgesetzes

von Prof. Dr. Suitbert Cechura
28.06.2011 | Gesundheitswesen | Nachrichten

Eine kritische Stellungnahme

Im April hat der ehemalige Bundesminister für Gesundheit Rösler die Eckpunkte für die Erarbeitung eines Versorgungsgesetzes dem Kabinett vorgelegt und verabschieden lassen, auf Grundlage derer zurzeit im Ministerium ein Gesetzentwurf erarbeitet wird. Der Gesetzentwurf wird sicher noch einige Ängerungen nach Anhörung der Interessengruppen in den Ausschüssen und während des Gesetzgebungsverfahrens erfahren, die Eckpunkte geben jedoch die Intentionen des Kabinetts wieder. Anlass für die Schaffung eines solchen Gesetzes ist der Zustand der ambulanten ärztlichen Versorgung, die vor allem in so genannten strukturschwachen Gebieten oder Armenvierteln der Großstädte und in vielen ländlichen Regionen zunehmend gefährdet ist:
„Angesichts eines zunehmenden Ärztemangels insbesondere in strukturschwachen ländlichen und urbanen Regionen und einer zu erwartenden steigenden Nachfrage ist dies eine große Herausforderung. Es bedarf daher einer an den Versorgungsbedürfnissen Patienten orientierten zielgerichteten Weiterentwicklung der Bedarfsplanung. Leitidee unserer Überlegungen und Vorschläge ist die Verbesserung bzw. der Erhalt der freiheitlichen Ausübung des Arztberufes und der Diagnose- und Therapiefreiheit….Der freie Beruf des Arztes muss wieder ermöglicht und geschützt werden.“
(Alle folgenden Zitate aus den Eckpunkten: http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/V/Versorgungsgesetz/Eckpunkte_Versorgungsgesetz_110408.pdf, S.3/4) Es ist schon seltsam, dass ein liberaler Bundesminister für eine Planung eintritt, um den Versorgungsbedürfnissen der Patienten gerecht zu werden. Gilt doch Planung zur Versorgung der Bedürfnisse von Menschen in der Welt der freien Marktwirtschaft als ein Ding der Unmöglichkeit, auch wenn viele Produkte ohne Planung just in time nie zu Stande kämen. Dass der frühere oder auch der jetzige Bundesminister sich keinesfalls dem Vorwurf aussetzen, Anhänger der untergegangenen DDR zu sein, wenn sie für eine bedürfnisorientierte Planung der Versorgungsbedürfnisse der Patienten eintreten, zeigt zum einen, dass die Mär, dass der Markt die beste Art der Bedürfnisbefriedigung darstelle, offenbar von den Politikern aller Fraktionen praktisch so nicht geteilt wird. Zum anderen macht es deutlich, dass der Staat so essentielle Dinge, wie die gesundheitliche Versorgung seiner Bevölkerung und damit die Sicherung der Brauchbarkeit seines Menschenmaterials nicht einfach dem Markt überlassen möchte. Dennoch lassen die Eckpunkte keinen Zweifel daran, wie es mit der Bedarfsplanung gemeint ist, wenn in einem Atemzug mit der bedürfnisorientierten Bedarfsplanung der freie Beruf des Arztes hochgelobt wird. Sie sollen aus ihrem Interesse an einem Einkommen durch Gesundheitsleistungen den Bedarf der Patienten bedienen und daran verdienen. Dabei ist den Gesundheitspolitikern bekannt, dass das Interesse der Ärzte an einem hohen Einkommen nicht immer zusammengeht mit dem Interesse der Patienten an einer guten Versorgung. Schließlich hat ja gerade dieses Interesse der Ärzte dazu geführt, dass sich viele Ärzte in Regionen ballen, in denen sie ihr Geschäft mit Kassenpatienten durch Privatpatienten aufbessern können und es mangelt in Regionen, in denen dies so einfach nicht möglich ist. Trotzdem soll an dem Prinzip des freiberuflich tätigen Arztes nicht gerüttelt werden, sondern die Planung will das Kunststück vollbringen, die Geschäftsinteressen der Ärzteschaft mit dem Versorgungsanliegen der Patienten, so wie es die Gesundheitspolitik definiert, in Einklang zu bringen. Ganz wie in der DDR will sie durch organisatorische Maßnahmen und finanzielle Anreize die Ärzte dazu bewegen, ihrem gesellschaftlichen Auftrag gerecht zu werden, wenn sie ihr Einkommensinteresse verfolgen.

Die Weiterentwicklung der Planung

„Die derzeitige gesetzliche Vorgabe, dass die Planungsbereiche den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollen, wird unter Beibehaltung des derzeitigen Zulassungssystems flexibilisiert. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss wird vorgegeben, die Planungsbereiche innerhalb einer vorgesehenen Frist so zu gestalten, dass sie einer flächendeckenden Versorgung dienen.“ (S. 4/5)
Die bisherige Versorgungsplanung orientiert sich an Verwaltungsgrenzen, innerhalb derer sich mit Erlaubnis der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Ärzte niederlassen können. Die Anzahl der Ärzte orientiert sich an der Anzahl der Bewohner. Wo sie sich innerhalb dieses Bezirks niederlassen ist ihnen überlassen. Die KV stellt für das gesamte Gebiet die Versorgungslage fest und kann Niederlassungen untersagen, wenn dieses Gebiet als überversorgt gilt und kann Zuschüsse gewähren, um Ärzte dazu zu veranlassen sich in unterversorgten Gebieten niederzulassen. So kann ein Gebiet als überversorgt gelten, in dem sich in betuchten Wohngebieten Ärzte ballen, während andere Stadtteile ohne Ärzte da stehen. Deshalb sollen nun die Planungsbereiche nach anderen Kriterien zugeschnitten werden:
„Dem Gemeinsamen Bundesausschuss wird gesetzlich ausdrücklich aufgegeben, bei der Anpassung der Verhältniszahlen die demografische Entwicklung zu berücksichtigen. Darüber hinaus soll die Anpassung der Verhältniszahlen künftig nicht mehr stichtags-bezogen, sondern allein nach sachgerechten Kriterien erfolgen. Als sachgerechte Kriterien für die Anpassung der Verhältniszahlen kommen über die gesetzlich vorgegebene Demografie hinaus auch solche Faktoren in Betracht, die Auswirkungen auf den tatsächlichen Versorgungsbedarf haben. Hierzu gehören auf der regionalen Ebene auch die Sozialstruktur der Bevölkerung, die räumliche Ordnung im Planungsbereich sowie vorhandene Versorgungsstrukturen.“ (S.5)
Dem gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem Gremium, in dem die Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen über die Zulassung von therapeutischen Leistungen für die gesetzlichen Krankenversicherten entscheiden, wird von der Politik beauftragt, Kriterien zu entwickeln, an Hand derer unterschiedliche Verhältniszahlen von Patienten zu Ärzten für unterschiedliche Regionen begründbar sind. Was der Bedarf der Patienten ist, bestimmt sich somit an Hand von Kriterien wie Anzahl der Alten (Demografie), Anzahl der Armen (Sozialstruktur) und räumlichen Gegebenheiten. Unterstellt wird dabei, dass Alte und Arme mehr Ärzte brauchen als andere Teile der Bevölkerung, in welchem Ausmass dies der Fall ist, ist eine Frage der Statistik oder der Interpretation. Wie diese einzelnen Kriterien vor Ort in Anschlag gebracht werden, soll zudem den regionalen Gremien überlassen bleiben. Und weil die Gesundheitspolitik in zunehmendem Maße Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung einbeziehen will, sollen diese ebenso in die Planung einbezogen werden wie ärztliche Dienste des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (z.B. Sozialpädiatrische Zentren). In Sachen Bedarfsplanung sollen die Länder im G-BA Mitberatungsrecht erhalten wie schon die staatlich bestellten Patientenvertreter, aber ohne Mitbestimmungsrecht. Die von den örtlichen KVen und Krankenkassenvertretern erstellt Bedarfsplanung bedarf in Zukunft der Zustimmung der Länder, die auch für die stationäre Bedarfsplanung zuständig sind. Mit der neuen Art der Planung soll der Besitzstand der Ärzte keineswegs angegriffen werden. So ist es bislang üblich, dass Ärzte ihre Praxis bei Praxisaufgabe meistbietend weiter veräußern können, sie stellt in der Regel ein Teil der Altersversorgung der Ärzte dar. Die Weiterveräußerung erfolgt über die Ausschreibung durch die KV.  Bei Neufestlegung der Gebiete können somit Bereiche entstehen, die als massiv überversorgt gelten. Wenn die Ärtzte ihre Praxen in diesen Gebieten weiterveräußern wird dieser Zustand fortgeschrieben. Eine Einschränkung des Weiterverkaufs würde die Ärzte treffen. Mit dem neuen Gesetz soll den KV en die Möglichkeit geboten werden, den Ärzten die Praxen abzukaufen, sie erhalten ein Vorkaufsrecht, das nur dann nicht zum Tragen kommen soll, wenn die Praxis innerhalb der Familie „vererbt“ wird. Mit dieser Form der Planung wird der Anschein erweckt, dass die bisherige Verteilung von Ärzten auf die Patienten einer mangelhaften Berücksichtigung der besonderen Situation vor Ort geschuldet sei (viele Alte, mehr Arme und Kranke etc.) und nicht dem Einkommensinteresse der Ärzte, die ihre Praxisniederlassung daran orientieren, wo sie die größere Zahlungsfähigkeit vermuten. Durch den Neuzuschnitt der Versorgungsbereiche wird natürlich diese Kalkulation beschränkt, wenn weniger Ärzte sich in den lukrativen Gegenden niederlassen können und sie in weniger zahlungskräftige ausweichen müssen. Damit ist den Ärzten eine neue Kalkulation bei ihrer Niederlassung eröffnet, ob diese neue Kalkulationsgrundlage aber auch dazu führt, dass alle Patienten in ihrer Nähe einen Arzt erreichen können, ist dabei eine ganz andere Frage.

Materielle und organisatorische Anreize für Ärzte

Dass es nicht die mangelnde Berücksichtigung der Sozialstruktur war, die Unter- und Überversorgung in die Welt gesetzt haben, geben auch die Eckpunkte zu erkennen, wenn sie für die Ansiedlung von Ärzten in unterversorgten Gebieten materielle Anreize bieten wollen. Während alle Praxen ein Budget erhalten, dass einen bestimmten Leistungsumfang beinhaltet und alle Mehrleistungen nur zu einem geringeren Preis bezahlt werden (Abstaffelung), sollen die Praxen in unterversorgten Gebieten von dieser Abstaffelung ausgenommen werden. Die Budgetierung der Leistungen zielt darauf, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu begrenzen, da diese als Lohnkosten in die Kalkulatiion der Unternehmen eingehen. Um das Wachstum der Wirtschaft nicht zu belasten sollen diese Kosten begrenzt werden. Für die Ärzte wird damit die Möglichkeit eingeschränkt, durch einen hohen Durchlauf an Patienten ihr Einkommen zu erhöhen. Diese Begrenzung soll für Ärzte in unterversorgten Gebieten nicht gelten. Die Regelung reflektiert damit auf die schlechtere Einkommensituation dieser Ärzte im Verhältnis zu ihren Kollegen. Durch Mehrarbeit soll ihnen die Möglichkeit der Kompensation bezüglich ihres Einkommens gewährt werden. Für diese Praxen können zudem Preiszuschläge für bestimmte Leistungen, die die Versorgungsqualität verbessern, gewährt werden. KVen  können Investitionkostenzuschüsse gewähren und Ausbildungszuschüsse sowie Stipendien vergeben an Studierende, die sich verpflichten, im Anschluss an ihre Ausbildung sich in einem unterversorgten Gebiet niederzulassen. Bei der Neuausschreibung von Praxen in einem überversorgten Gebiet, sollen Bewerber vorrangig berücksichtigt werden, die besondere Versorgungsbedürfnissen der Region erfüllen oder vorher in einem unterversorgten Gebiet ihre Praxis hatten. Dies soll gleichzeitig ein Anreiz für junge Ärzte darstellen, sich zunächst in strukturschwachen Gebieten niederzulassen, um sich so für eine Praxis in attraktiven Gebieten zu qualifizieren. Wo all diese Anreize nicht wirken, können Krankenhäuser ermächtigt werden, an der ambulanten Versorgung mitzuwirken. Auch soll Krankenhausärzten die Möglichkeit geboten werden, neben ihrer Krankenhaustätigkeit sich als niedergelassener Arzt zu betätigen.  Dies erhöht zwar nicht die Zahl der in einem Versorgungbereich tätigen Ärzte, bietet aber den Ärzten in den Krankenhäusern die Möglichkeit zu einem Zusatzverdienst, der bisher nur Chefärzten geboten wurde. Dies wird sicherlich die jetzt schon als kritisch geltende ärztliche Versorgung in den Krankenhäusern noch einmal „verbessern“. KVen  werden mit dem neuen Gesetz ermächtigt, eigene Einrichtungen zur ambulant-medizinischen Versorgung zu betreiben, dort wo sich nicht genügend niedergelassene oder angestellte Ärzte finden lassen. Das gleiche gilt für Kommunen. Mit diesen Einrichtungen spekuliert der Geseztgeber darauf, dass es zunehmend Ärztinnen und Ärzte gibt, die ein Angestelltenverhältnis einer eigenen Praxis vorziehen, wobei eine Angestelltentätigkeit außerhalb des Krankenhauses angenehmere Arbeitszeiten bieten kann, als der Schichtdienst im Krankenhaus. Auch gibt es im Rahmen von Angestelltenverhältnissen Teilzeittätigkeit, die die Vereinbarkeit von Familie und Beruf ermöglicht. Notdienste sind nicht unbedingt beliebt bei Ärzten, kosten sie doch einen beträchtliche Teil ihrer Freizeit und bringen nicht unbedingt viel ein. Mit dem Versorgungsgesetz soll der sektorübergreifende Notdienst explizit durch Kooperationen mit Krankenhäusern sichergestellt werden. Eine Praxis, die im Ruhrgebiet bereits installiert ist und dazu geführt hat, dass das Call-Center für das Revier oft überlastet war, der Patient aufgefordert wurde, sich in das Krankenhaus zu begeben, das für die Region den Notdienst anbietet, aber  nicht immer sehr nah ist. Der Notarzt braucht vielfach, wie der Presse zu entnehmen war, eine Stunde, um den Notfall zu erreichen, da er sich unter Umständen am anderen Ende des Versorgungsgebietes befindet. Um mehr Ärztinnen und Ärzte in unterversorgte Regionen zu locken, werden eine Reihe von Verpflichtungen, die bisher an die Praxisniederlassung geknüpft wurden oder berufsrechtlicher Regelungen, gelockert werden:
  • so soll die Residenzpflicht aufgehoben werden, d.h. niedergelassene Ärzte müssen nicht mehr unbedingt in dem Versorgungsgebiet ihrer Praxis wohnen, wenn der Notdienst gesichert ist.
  • Aufhebung der Einschränkungen zur Gründung von Zweigpraxen
  • Aufhebung der berufsrechtlichen Regelung zur zeitlichen Begrenzung von Nebentätigkeitn von Ärzten in der stationären Versorgung
  • Ausweitung der Delegationsmöglichkeiten ärztlicher Leistungen – an Gesundheits-bzw Krankenschwestern/Pflegern oder MTA s.
  • Ausbau von Telemedizin
Zudem sollen eine Reihe von Regelungen darauf zielen, der zunehmenden Zahl von Ärztinnen die Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu ermöglichen:
  • Ausdehnung der Vertretungsmöglichkeit bei Entbindung von 6 auf 12 Monate
  • Möglichkeit der Beschäftigung von Entlastungsassistenten bis zu 36 Monate für die Erziehung von Kindern und bis zu 6 Monaten für die Pflege von Angehörigen
  • Bevorzugung von Frauen mit Familienzeiten bei der Vergabe von Praxen in gesperrten Gebieten.
So begegnen die Eckpunkteautoren der finanziellen und beruflichen Kalkulation mit Angeboten, die neben der Einschänkung der Niederlassung in attraktiven Versorgungsgebieten sie dazu veranlassen soll, im Sinne einer Grundversorgung der Gesellschaft mit medizinischen Leistungen, sich zu entscheiden. Ihr materielles und berufliches Interesse wird damit grundsätzlich als berechtigt anerkannt, was keine Selbstverständlichkeit ist, wenn man an andere Berufsgruppen denkt, denen in jeder Konjunktursituation Lohnzurückhaltung auferlegt wird.

Nachwuchsförderung für Allgemeinmediziner in unterversorgten Gebieten

Weitere Maßnahmen zielen auf den medizinischen Nachwuchs:
  • Mehr Studienplätze im Fach Medizin
  • Überprüfung der Auswahlkriterien zum Medizinstudium:
    „Dabei sollten die gegenwärtige Bewertung der Abiturnote vermindert und neben der Abiturnote auch andere relevante, justiziable Parameter als Kriterien für die Zulassung zum Medizinstudium bundesweit verbindlich berücksichtigt werden, wie beispielsweise einschlägige Berufsausbildungen, Freiwilliges Soziales Jahr, Test für medizinische Studiengänge.“ (S.18)

    Wer schon praktisch unter Beweis gestellt hat, dass sein Engagement für medizinische oder soziale Tätigkeiten nicht nur aus einen Einkommensinteresse verfolgt, von dem erwartet die Gesundheitspolitik auch bei der Ausübung der ärztlichen Tätigkeit, dass die Entscheidung für einen Praxissitz nicht nur nach Einkommensgesichtspunkten erfolgt. So soll der Idealismus für kurative Tätigkeiten zur Versorgungssicherung genutzt werden.
  • Auf den Idealismus allein verläßt sich der Gesetztgeber natürlich nicht und schaft daher eine Quote für Ländärzt/innen, Studierende, die sich verpflichten, nach dem Studium sich in unterversorgten Gebieten niederlassen werden bevorzugt berücksichtigt
  • Stärkere Gewichtung der Allgemeinmedizin in der medizinischen Ausbildung soll dem Nachwuchs die entsprechende Perspektive nahe bringen.
  • Stärkere Einbeziehung der ambulanten Versorgung in die medizinische Ausbildung 

Eine bedürfnisorientierte Bedarfsplanung, die den Betroffenen erlebbar gemacht werden muss

„Verbesserung der erlebten Versorgungsrealität der Patientinnen und Patienten In den letzten Jahren sind beträchtliche Summen zusätzlich in die ambulante und stationäre medizinische Versorgung geflossen. Nach vielen Jahren der Budgetierung dienen diese Steigerungen bei wachsenden Behandlungsbedarf der Bevölkerung der Sicherung einer guten Versorgung. Die Bereitschaft, die dazu notwendigen Beträge aufzubringen, hängt jenseits aller abstrakten Strukturdebatten auch davon ab, ob die Menschen mit dem von ihnen erlebten Versorgungsalltag zufrieden sind. Wir wollen deshalb erreichen, dass die Verbesserungen im Versorgungsalltagfür die Patientinnen und Patienten unmittelbar spürbar werden. Mit diesem Ziel haben wir die dauerhafte Einrichtung der Unabhängigen Patientenberatung beschlossen.“ (S.21)
Es ist eine Sache, viel Geld in das Gesundheitswesen zu pumpen und damit die Einkommen von Ärzten, Pharmaunternehmen oder Apotheker zu erhöhen. Etwas anderes ist es, eine verbesserte Versorgung für die Patienten zu sichern. Schließlich machen die Eckpunkte  deutlich, wie der Versorgungsalltag aussieht: Leistungen werden teurer durch verschiedene Zuzahlung oder dadurch, dass sie aus dem Leistungskatalog der GKV herausgenommen werden. Es gibt vermehrt Wartezeiten und die Wege zu den Krankenhäusern und Ärzten werden länger. Doch mit den Vorgaben, die die Gesundheitspolitik macht, definiert sie, was die Versorgungsbedürfnisse der Patienten sind. Auf die Bereitschaft, für diese schlechteren Leistungen mehr zu bezahlen, hat noch keine Regierung gesetzt, sondern immer das dafür notwendige Geld gleich an der Quelle vom Lohn einbehalten. So besteht die Verbesserung der Versorgungsrealität dann in der Beratung der Patienten durch unabhängige Berater. So wird durch die Eckpunkte klargestellt, wer für eine gute Versorgung  verantwortlich ist: der Patient selber. Er soll als Kunde dafür sorgen, daß er sich an der richtigen Stelle seine Gesundheitsleistungen abholt. Darin will ihn der Gesetzgeber unterstützen und ein Patientenrechtegesetz einführen. Dabei ist unterstellt, dass es auf diesem Markt offenbar auch viele schlechte Angebote gibt und nicht von einer flächendechend guten Versorgung ausgegangen werden kann, weil Ärztinnen und Ärzte aus Kosten- oder Gewinngesichtpunkten andere Präferenzen setzen. Damit die Patienten ein Mehr an ärztlicher Versorgung erleben, sollen Ärzte von Bürokratie entlastet werden, „die ihnen den direkten Kontakt zum Patienten erschweren.“ (S.22) Hatte die Gesundheitspolitik wegen der gegensätzlichen Interessen von Arzt, Krankenkassen und Patient darauf gedrungen, die Ärzte zu kontrollieren, damit sie auch  ihren Verpflichtungen gegenüber den Kassen und Patienten nachkommen, so befindet sie dies  als ein einziges Hindernis in Bezug auf den Patientenkontakt. Den Krankenkassen und KVen  legt der Gesetzgeber auf, sich um die Verringerung der Wartezeiten bei Fachärzten und in Allgemeinpraxen zu kümmern, die oft dadurch entstanden sind, dass die ärztlichen Leistungen budgetiert sind, Ärzte aus finanzieller Sicht kein Interesse an der Ausdehnung ihrer Leistungen über den Rahmen ihres Budgets hinaus haben, da diese Leistungen nur mit einem verminderte Satz vergütet werden. Also regeln sie ihr Angebot über Wartezeiten. Wie die KV en  und Kassen die Reduzierung der Wartezeiten bewerkstelligen sollen, überlässt die Gesundheitspolitik ihrem Einfallsreichtum. Als weitere Verbesserung für die Patienten soll das Entlassmanagement der Krankenhäuser geregelt werden. Mit der Einführung der DRGs, der Fallpauschalen,  in den Krankenhäusern, entlassen diese auch pflegebedürftige Patienten, deren Nachsorge der Familie überlassen bleibt und dort prolblematisch ist, wo es diese nicht gibt oder in der Lage ist, diese zu leisten. Der Gesetzgeber hat alle Leistungserbringer verpflichtet, die Nachsorge  zu sichern und damit offen gelassen, wer sie denn erbringen muss. So ist es dem Zufall überlassen, ob sich ein Krankenhaus, eine Krankenkasse oder einweisender Arzt sich um die Nachsorge kümmert. Deshalb sollen in Zukunft die Krankenhäuser eindeutig verpflichtet werden, diese Aufgabe zu übernehmen.

Einschränkungen des Wettbewerbs

Mit der Einführung der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) hat bereits unter der Gesundheitsministerin Schmidt die Kapitalisierung der ambulanten Versorgung begonnen. Zum einen wurde durch die Einführung der MVZ die Beschränkung aufgehoben, dass Ärzte die Leistungen persönlich erbringen müssen und keine andere Ärzte beschäftigen dürfen. Zum anderen wurde auch Nicht-Ärzten erlaubt, MVZ zu gründen und Ärzte zu beschäftigen. Das hat dazu geführt, dass nicht nur Ärzte oder Krankenhäuser als Träger von MVZ auftreten, sondern auch Kapitalgesellschaften, die Arztsitze aufkaufen und zur Zentralisierung von Praxen in lukrativen Wohngebieten beigetragen haben. Es ist schon fast eine Ironie der Geschichte, dass diese Entwicklung, die von einer sozialdemokratischen Ministerin eingeleitet wurde, von einem liberalen Minister wieder eingeschränkt wird, zeigt jedoch, dass sich die Parteien jenseits aller ideologischen Darstellung in der Sache sehr nahe sind:
„Beschränkung der MVZ-Gründungsberechtigung auf Vertragsärzte und Krankenhäuser mit Ausnahmeregelung aus Versorgungsgründen für gemeinnützige Trägerorganisationen (z.B. im Bereich der Dialyse). Beschränkung der zulässigen Rechtsformen auf Personengesellschaften und GmbHs, und Ausschluss der Rechtsform Aktiengesellschaft, um zu verhindern, dass auch aus reiner Kapitalbeteiligung Gewinne aus der vertragsärztlichen Versorgung gezogen werden“ (S. 23/24) 
D.h. natürlich nicht, dass die bestehenden MVZ damit in Frage gestellt werden, sondern sie erhalten Bestandsschutz. Zudem ist die Differenzierung zwischen Aktiengesellschaften und GmbH´s bzw. Personengesellschaften seltsam, verfoglen diese doch kein anderes Interesse. Unter dem Stichwort „Stärkung der ärztlichen Selbstverwaltung in den KV en und Weiterentwicklung der KV-Organisation“ (S.31) treten die Eckpunkte für das Vertretungsmonopol der KV en ein. Damit deutet sich ein weiterer Schwenk in der Gesundheitspolitik an: War der Ministerin Schmidt das Vertretungsmonopol der KV für die niedergelassenen Ärzte ein Dorn im Auge und hat einiges dazu getan,  um den Krankenkassen Verträge mit Arztgruppen unabhängig von den KV en zu ermöglichen, tritt nur ihr Nachfolger dafür ein, das Vertretungsmonopol der KV en zu stärken. Die Schwächung der KV en hat dazu geführt, dass z.B. der bayrische Hausärzteverband höhere Honorare für sein Klientel herausholgen konnte, als dies bisher durch KV geschehen ist.  Dem soll nun entgegengewirkt werden, indem die Stellung der KV en  und die Stellung der Hausärzte in ihr wieder gestärkt wird.

Weitere Regelungen in den Eckpunkten

Die Eckpunkte beschränken sich bei der Reform des Gesundheitswesens nicht auf die Planung einer flächendeckenden Versorgung, sondern greifen all das auf, was sie im Gesundheitswesen aktuell als regelungsbedürftig betrachten. So soll das Honorarsystem der Ärzte umgestaltet werden, damit die allgemeinmedizinische Versorgung von der fachärztlichen getrennt abgerechnet wird. Die Verträge zwischen Krankenkassen und KV sollen zwei unterschiedliche Versorgungsbereiche umfassen, insofern greift die Gesundheitspolitik in die Honorarverteilung zwischen den Ärztegruppen ein, die sich innerhalb der KV um die Verteilung der Honorare regelmäßig streiten und bei dem die Allgemeinmediziner oft den Kürzeren gezogen haben. Unter Beachtung des Grundsatzes der Beitragsstabilität sollen die Honorare der Zahnärzte neu geregelt werden, da diese in den letzten Jahren nicht erhöht wurden und neuere Behandlungsmethoden in der Abrechnung nicht berücksichtigt wurden. Die Erhöhungen der Einkommen der Zahnärzte erfolgt über die Veränderung der Gebührenordnung für Ärzte und damit betrifft sie nicht unmittelbar die Krankenkassen, sondern überwiegend die Zuzahlungen durch die Patienten. Ein Kapitel der Eckpunkte bezieht sich auf innovative Behandlungsmethoden, die im ambulanten Bereich der Genehmigung durch den G-BA unterliegen. Im Krankenhausbereich können diese eingeführt und und durch die GKV finanziert werden. Für diesen Bereich gilt dies allerdings nur so lange, wie der G-BA diese Methode nicht ausgeschlossen hat. Der Ausschluss erfolgt in der Regel dann, wenn kein ausreichende Nutzen durch diese Methode durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt ist. So kam  es vor, dass eine neue Methode im Rahmen eines Krankenhauses entwickelt wurde und diese auch für den ambulanten Bereich zugelassen werden sollte. Erwies sich der Nachweis des zusätzlichen Nutzens als unzureichend – weil es noch nicht genügend Untersuchungen gab, wurde die Zulassung versagt, es war dann aber auch nicht mehr möglich diese Methode im Rahmen des Krankenhauses finanziert zu bekommen. Darin sehen die Eckpunkte eine Blockade zur Weiterentwicklung von innovativen Methoden. Der G-BA soll daher die Möglichkeit erhalten, weitere Untersuchungen zu veranlassen und solange eine Weiterfinanzierung durch die GKV offen zu halten. Unter dem Stichwort „Beratung vor Regress“ behandeln die Eckpunkte die Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Heilmittelbereich. So sind Mediziner verpflichtet, Mittel zu verschreiben, deren Wirtschaftlichkeit nachgewiesen ist – in der Regel Generika – und besonders begründen und gegebenfalls sich genehmigen lassen, wenn Sie etwas anderes verschreiben mit der Drohung des Regresses. Unter dem oben angeführten Stichwort, soll diese Regelung aufgeweicht werden und die Regressforderung erst dann greifen, wenn der Arzt vorher beraten wurde. Dem wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen widmet sich ein weiteres Kapitel. Deren Konkurrenz soll weiter angeregt werden. Um deren Handlungsmöglichkeiten zu erweitern sollen die Wahltarife ausgeweitet und entsprechend die Satzungsleistungen und Ermessensleistungen neu gefasst werden:
„Erweiterte Satzungsmöglichkeiten kommen etwa bei Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, der häuslichen Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel und ggf. für verbesserte Möglichkeiten beim Abschluss von Einzelverträgen mit nicht zugelassenen Leistungserbringern in Betracht .... Ebenso sollen Möglichkeiten einer spezifischen Leistungsgestaltung durch die Ermöglichung von Gruppentarifen einzelner Krankenkassen mit Beschäftigungsgruppen sowie Patientenorganisationen und Behindertenverbänden eröffnet werden. Auch hierbei soll es sich stets um ein „Mehr an Leistungen“ für die Versicherten handeln. Solche Gruppentarife sollen der Verbesserung im Bereich der betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit bestimmten Erkrankungen dienen.“ (S.35)
Zusatzangebote zur Vermeidung von Erkankungen oder Folgeerkrankungen für bestimmte Patienten- oder Risikogruppen sollen den Kassen dazu dienen, Werbung für sich zu betreiben und gleichzeitig, die Kosten langfristig zu senken, ist das Ideal, dem sich dieser Vorschlag verdankt. Durch zusätzliche Präventionsangebote soll Werbung betrieben werden und mit ihnen Krankheiten verhindert werden, die Kosten verursachen. Dass sich Kassen ganz besonders um Risikogruppen bemühen sollen, ist ein Witz, hat  sich bei der Insolvenz von Kassen doch gezeigt hat, dass diese Personegruppen es gerade nicht sind, um die die Kassen werben. Nachdem es einige Skandale gegeben hatte, dass Ärzte sich die Überweisung an Fachärzte oder Krankenhäuser haben bezahlen lassen, soll im Versorgungsgesetz das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt aufgenommen werden. Ebenso soll Ärzten untersagt werden, wirtschaftliche Vorteile durch Verschreibung von Medikamenten zu erzielen. So sollen sich alle Akteure einerseits als Wirschaftsubjekte betätigen und sich im Gesundheitsmarkt bewähren, andrerseits werden Verbote ausgesprochen gegen Praktiken, die sich genau diesem Interesse  verdanken. So ist es im Interesse von Krankenhäusern, ihre Betten immer ausgelastet zu haben und sind sie auch bereit eine entsprechende Überweisungspraxis zu honorieren, sind Krankenkassen an einer Diagnose interessiert, die ihnen höhere Einnahmen aus dem Risikostrukturausgleich sichern, wollen Pharmaunternehmen ihre Produkte am Markt unterbringen, alles Interessen die anerkannt sind, die durch den Arzt beeinflusst werden und der sich vom Nutzen der anderen auch gerne einen Anteil sichern möchte. Die aber nicht unbedingt im Sinne des Gesetzgebers sind, der immer auch im Auge hat, dass diese Kosten aus Lohnbestandteilen finanziert werden und als Kosten ins die Gewinn- und Wachstumskalkulation der gesamten Unternehmerschaft eingehen.

Resümee

Das Versorgungsgesetz bekundet das staatliche Interesse an einer flächendeckenden Versorgung durch niedergelassene Ärzte. Diese sollen aus ihrem Eigeninteresse an einem guten Einkommen dazu angeregt werden, diesem Auftrag nachzukommen, wobei dem Gesetzgeber bewusst ist, dass diese Gleichung nicht von alleine aufgeht und Interessenkollisionen beeinhaltet. Deswegen greift er in die Niederlassung ein und gibt finanzielle und organisatorische Anreize für diesen Berufsstand, dessen Interesse grundsätzlich anerkannt ist. Als Teil der Wirtschaft soll auch die Gesundheitswirtschaft sich lohnen und die Akteure verdienen. Gleichzeitig reflektiert der Gesetzgeber  auch immer den Sachverhalt, dass die Ausgaben für den Gesundheitssektor Kosten sind, die in anderen Teilen der Wirtschaft in die Geschäftskalkulation mit eingehen und diese beschränken. Damit die Gesamtwirtschaft wächst und gedeiht, ihre Vorschüsse Gewinn einbringen und den Geldreichtum vermehren, müssen die Ausgaben im Bereich des Gesundheitswesens begrenzt werden, weswegen er dem Gewinninteresse in der Gesundheitwirtschaft auch Grenzen setzt. Mit dem ins Verhältnissetzen der gegensätzlichen Interessen legt er fest, was an Gesundheitsleistungn den Patienten in seiner Gesellschaft zukommt und definiert so, was deren „bedürfnisgerechte Versorgung ist. Autor:
Prof. Dr. Suitbert Cechura
Evangelische Fachhochschule Rheinland-Westfalen-Lippe
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